Explante em bloco de prótese mamária e Síndrome ASIA
Explante em bloco significa a retirada da prótese mamária e da cápsula em uma peça única, sem rompimento¹. A cápsula é uma estrutura de colágeno formada em torno da prótese mamária, ocorrendo normalmente em todas as pacientes com prótese. O termo mais correto seria capsulectomia total intacta, mas explante em bloco ficou popularizado pela mídia social². É uma cirurgia realizada em centro cirúrgico sob anestesia geral e pode levar entre 2 e 4 horas, dependendo da reconstrução da mama após o explante. O tempo de recuperação para retorno às atividades da rotina é entre 2 e 3 semanas. Após o explante, deve ser analisada a necessidade de reconstrução da mama. Pacientes com mamas sem flacidez e volume adequado não necessitam de reconstrução, pacientes com flacidez necessitam de mastopexia (elevação da mama através de incisões) e pacientes sem flacidez e pouco volume podem necessitar de enxerto de gordura nas mamas³. Os riscos envolvidos nas cirurgias são infecção, hematoma, deiscências, necroses de aréola, pneumotórax, trombose e tromboembolia.
Síndrome ASIA é uma abreviação do inglês de síndrome autoimune induzida por adjuvantes, podendo o silicone das próteses mamárias atuar como adjuvante. Não há nenhum exame laboratorial ou de imagem que seja capaz de diagnosticar a síndrome. Conforme a tabela 1, o diagnóstico é feito através do preenchimento de critérios clínicos maiores e menores 4,5 .
Critérios maiores
Exposição a estímulo externo (vacina, silicone) antes dos sintomas
Presença de manifestação clínica
Mialgia, miosite ou fraqueza muscular
Artralgia ou artrite
Fadiga crônica, distúrbios do sono
Manifestações neurológicas
Distúrbios cognitivos, perda de memória
Febre, boca seca
Remoção do estímulo externo melhora os sintomas
Biópsia de órgãos envolvidos com alterações típicas
Critérios menores
Presença de anticorpos específicos contra o adjuvante (silicone)
Outras manifestações como síndrome do intestino irritável
HLA específico
Aparecimento de doenças autoimunes (ex. esclerodermia)
Fonte: Shoenfeld, 2011
O explante em bloco é um recurso no tratamento da Síndrome ASIA ao retirar o silicone mamário, que pode atuar como adjuvante 6 . A necessidade de se retirar a prótese e cápsula em bloco, exemplificado na figura 1, decorre do esforço para não deixar vestígio de silicone nos tecidos. Ao se realizar o explante em bloco, há a remoção de possíveis resíduos de silicone presente nas cápsulas e evita-se a contaminação do organismo com silicone, nos casos de ruptura da prótese 7 .
Figura 1: Explante em bloco (foto da esquerda implantes com cápsula, foto da direita implantes sem cápsula
Fonte: Acervo do autor
Porém, algumas perguntas podem ser difíceis de responder. Como saber que o silicone das próteses de mama é o adjuvante e não outras substâncias que a paciente foi exposta? Mesmo estando com a prótese íntegra, o silicone pode atuar como adjuvante ou somente nos casos de ruptura dos implantes e extravazamento de silicone? A relação da prótese de mama e Síndrome ASIA ou doenças reumáticas ainda é inconclusiva 8 .
O cirurgião se vê em um impasse ao indicar uma cirurgia que apresenta custos, riscos e cujos benefícios podem não ser evidentes em todas as pacientes. Por outro lado, estudos mostram que há melhora dos sintomas ao se realizar o explante. Essa melhora pode ser pela retirada do objeto de somatização e ansiedade, efeito placebo ou de fato pelos mecanismos de inflamação crônica e autoimune 9 . Em alguns casos essa melhora é incompleta e passageira sendo necessário acompanhamento com equipe multiprofissional 10.
Outra questão importante é se toda paciente que solicita a retirada da prótese mamária deve ser submetida a um explante em bloco. Em princípio nem todas. Pacientes que apresentam contratura capsular mais grave, sintomas reumáticos e autoimunes bem definidos e suspeita de BIA-ALCL (Breast Implant Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma), devem ser submetidas ao explante em bloco. Estudos demonstram que não retirar a cápsula pode manter os sintomas 11. Contratura capsular é um evento em que a cápsula começa a endurecer e se contrair em torno da prótese, deformando-a 12 . O BIA-ALCL é uma sigla do inglês que significa linfoma anaplásico de células grandes associado a implante mamário 13 .
O movimento para que a doença do silicone seja reconhecida como uma entidade médica ganhou força através das organizações de pacientes em mídias sociais, altamente engajadas e estruturadas. São nas mídias sociais que as pacientes se educam, se mobilizam e se suportam. Mas as mídias sociais podem causar uma escalada de preocupações baseadas em sintomas comuns e inespecíficos que levam a uma ansiedade induzida e uma inquietação compartilhada. As pacientes se auto diagnosticam com doença do silicone e não levam em consideração que os sintomas podem ser multifatoriais ou ainda relacionados a outras doenças reumáticas ou autoimunes 22 . Deve-se pensar também em transtornos somatoformes ou transtornos de desordem somáticos, que consistem em preocupação excessiva e desproporcional frente a sintomas, acarretando ansiedade em pacientes mesmo que evidências médicas demonstrem que não estão doentes 23 – 25 .
As principais questões que permanecem ainda sem resposta são: A prótese de mama íntegra pode ser um adjuvante na Síndrome ASIA? Seria a BII uma doença de fato e qual sua etiologia? O explante em bloco é sempre necessário, mesmo na ausência de doenças relacionadas à prótese?
Estudos apontam
A literatura médica demonstra que após o explante em bloco a melhora dos sintomas sistêmicos mais frequentes como artralgia, mialgia, fadiga e perda de memória ocorrem entre 50% a 100% das pacientes 11,14,15 .
Uma outra entidade que não deve ser confundida com Síndrome ASIA é o Breast Implant Illness (BII) ou livremente traduzida como doença do silicone 17 . BII é uma constelação de sintomas reportadas pelas pacientes (fadiga, queda de cabelo, ansiedade, depressão, fotossensibilidade, insônia), sem alterações laboratoriais ou radiológicas 18-20 . Não é uma doença reconhecida pela classe médica. Está associada a todas as marcas e modelos de prótese de mama e pode ocorrer entre 3 dias a 30 anos após a inclusão 21 .
Como avançar nestas questões?
Estudos têm sido conduzidos pelas associações norte americanas de cirurgia plástica para entender melhor a doença do silicone e síndrome ASIA 26 . São estudos de coorte que irão analisar grupos de pacientes com prótese de mama com e sem sintomas e pacientes que foram submetidas a mamoplastia sem prótese. Serão analisados marcadores inflamatórios, autoanticorpos, anatomia patológica das cápsulas e aplicados questionários de avaliação de qualidade de vida. O objetivo é entender melhor a relação da prótese de mama e sintomas sistêmicos, estudar a etiologia, encontrar um método diagnóstico além de critérios clínicos e estabelecer em quais pacientes o explante em bloco pode ter
benefício.
Dr. Ricardo E. Miranda
CRM-SP 113041 RQE 33422
Cirurgião plástico com área de atuação em cirurgias das mamas e da face em São Paulo
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Especialização em reconstrução de mama no Hospital Pérola Byington, São Paulo, SP
Clinical fellowship em cirurgia plástica estética na Universidade de Toronto, Canadá
E-mail: contato@drricardomiranda.com.br
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Referências
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