Os planos de saúde cobrem a cirurgia de explante de silicone?
Normalmente os planos de saúde têm cláusulas especificando quais cirurgias são cobertas pela operadora. As cirurgias plásticas estéticas como inclusão de prótese de mama ou lipoaspiração não estão cobertas pelos planos de saúde.
Em alguns casos o limite entre a cirurgia estética e reparadora é muito tênue e aberto para interpretações. Um desses casos é o explante de prótese de mama, cirurgia cada vez mais realizada nos últimos anos.
O aumento da procura pelo explante de prótese de mama é relativamente recente e muitas operadoras de saúde ainda não sabem lidar com as requisições pela cobertura desse procedimento.
Cada procedimento médico tem um código chamado de TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Complementar), que serve como uma padronização para identificação e cobrança pelos planos de saúde.
São dois os códigos normalmente associados ao explante de prótese de mama, o código de retirada de corpo estranho e o código de reconstrução de mama.
Porém, não é todo caso que é coberto pelos planos de saúde. A decisão é baseada em evidências. O exame mais utilizado é a ressonância nuclear magnética (RNM). Além do relatório médico indicando a necessidade de retirada das próteses é analisada também o laudo da RNM.
Os casos normalmente cobertos pelas operadoras são aqueles em que há evidência pela RNM de ruptura das próteses, acúmulo de grande volume de líquido (seroma), contratura grave das cápsulas (Grau III e IV) e biópsia positiva para Linfoma Anaplásico de Células Grandes (um tipo de tumor muito raro).
Nestes casos o código liberado é para retirada de corpo estranho.
Uma outra questão é a liberação do código de reconstrução de mamas. Algumas pacientes com mamas sem flacidez e de bom volume não irão precisar desse código, uma vez que a única cirurgia necessária é de remoção das próteses, sem necessidade de reconstrução.
Por outro lado, as pacientes com flacidez de mama têm indicação da cirurgia de elevação, chamado de mastopexia. Aqui entra a interpretação do que é reconstrução ou estética de acordo com cada convênio. Os convênios e os peritos contratados por eles podem concluir que a mastopexia nesses casos não tem caráter de reconstrução, uma vez que não se trata de caso de câncer (com exceção do Linfoma Anaplásico de Células Grandes).
Desse modo a reconstrução de mamas pode não ser coberta pelo plano de saúde, ou ainda, ter uma liberação inicial e depois ser glosada (cancelada) após leitura do prontuário médico e verificação da cirurgia de mastopexia realizada.
Cada caso deve ser analisado individualmente e diversos desfechos são possíveis, mas em linhas gerais essa tem sido a conduta dos planos de saúde frente à requisição de explante de prótese de mama.
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